学生は学籍番号、教職員は所属*
氏名*
連絡先 携帯番号*（教職員で内線での連絡を希望する場合は内線番号）
大分大学のGmailアドレス*（例：a2371181@oita-u.ac.jp）
保健管理センターからの予約案内について
携帯電話での連絡希望 内線での連絡希望（教職員のみ選択可） 大分大学Gmailアドレスでの連絡希望
希望日時* 30分を目安に、希望の日時を記入してください（例 ①〇月〇日12時～ ➁〇月〇日13時～ ③〇月〇日15時～等）
現在タバコを吸っていますか*
吸っている やめた
1日に平均して何本タバコを吸いますか*（吸っていましたか）（〇本）
習慣的にタバコを吸うようになったのは何歳頃からですか*（〇歳）
現在タバコをやめている方はいつやめましたか*（〇ヵ月前/〇日前）
タバコをやめたことがある方はやめた回数とやめていた期間はどのくらいですか*（〇回/〇ヵ月間/〇日間）
同居する家族の中でタバコを吸っている人はいますか*
いる いない 一人暮らし
禁煙外来の情報をどこで得ましたか*（複数回答可）
保健管理センターのHP 学内の掲示板 知人から聞いた その他
あなたは禁煙することにどのくらいの関心がありますか*
関心がない 関心はあるが、今後6ヵ月以内に禁煙しようとは考えていない 今後6ヵ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙しようとは考えていない 直ちに禁煙しようと考えている
以下、1～10の当てはまる項目にチェックを入れてください
１. 自分が吸うつもりよりも、ずっと多くタバコを吸ってしまうことがありましたか*
はい いいえ
2. 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか*
3. 禁煙や本数を減らそうとしたときに、タバコが欲しくてたまらなくなることがありますか*
4. 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれがありましたか（イライラ、神経質、お落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重増加）
5. 上記の質問で伺った症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか*
6. 重い病気にかかったときに、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか*
7. タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか*
8. タバコのために自分に精神問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか*
9. 自分はタバコに依存していることがありましたか*
10. タバコが吸えないような仕事や付き合いを避けることが何度かありましたか*
上記4の質問（禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれがありましたか）で当てはまる項目すべてにチェックを入れてください。
イライラ 神経質 落ち着かない 集中しにくい ゆううつ 頭痛 眠気 胃のむかつき 脈が遅い 手のふるえ 食欲または体重増加
あなたが禁煙しようと思った理由は何ですか*（複数回答可）
自分の健康のため 家族の健康のため 美容のため 経済的に負担をなくすため 職場が禁煙だから 家族・知人にすすめられたから その他
タバコを止めることについてどの程度自信を持っていますか* 「全く自身がない」を0%、「大いに自信がある」を100%として、0～100の間であてはまる数字を入力してください（〇%）
現在治療中の病気がありますか*
ある ない
治療中の病気が「ある」方は病名と使用中の薬剤があれば入力してください
既往歴はありますか*（過去にかかった大きな病気・精神の病気等、あれば〇歳～〇〇と記入、なければ無しと記入））
同意書
今回，私は，大分大学保健管理センターにおける禁煙外来において，問診などにより収拾された自らのデータ（性別，年齢，禁煙外来の情報の入手先，ニコチン依存症スクリーニングテスト，喫煙本数，喫煙開始時期，行動変容ステージなど）につき，個人情報が守られること，目的以外に使用されないことを前提に，禁煙推進に関する教育啓発活動や学術目的で使用されることに同意いたします。
誓約書
私は禁煙を行う強い意志を持っており，下記の指示を守って禁煙補助薬（ニコチンパッチまたはニコチンガム）を使用します。
日付と署名を入力し送信すると同意書と誓約書に同意・承諾したものとします。
日付*
