来所相談を希望される方へ

健康やこころの相談、医療機関の紹介、証明書発行など、挾間健康相談室へ来所を希望される方は、こちらのフォームに入力してください。
医師や専門スタッフの在室状況に合わせて、電話もしくはメールで日時をご案内します。
保健管理センターに直接来所も可能ですが、専門スタッフが不在の場合は再度来所していただきます。
相談内容は秘密厳守いたします。

尚、こちらのフォームは挾間キャンパス学生専用です。職員のメンタルヘルス相談窓口は総務課安全衛生係となります。

学科等*

学年*

学籍番号*（先頭のアルファベットを除く）

氏名*（漢字）

カナ氏名*（全角）

連絡先*（携帯番号）

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学内のGmailアドレス*

相談内容*

希望の来所日時を記入してください*　例）〇月〇日15時　※こころの相談（カウンセリング）の所要時間は30～1時間です。

事前に伝えたいことがあれば記入してください。（簡単な表記で構いません）例）〇〇〇について