カウンセリング予約フォーム

  • フォームでの予約は本学の学生のみが対象です。保健管理センターが確認後、電話もしくはメールで予約時間を案内します。
  • 教職員のメンタルヘルス相談は、人事課労務管理グループ(内8532)が窓口となります。

学籍番号*(先頭のアルファベットを除く)

氏名*(漢字)

連絡先*(携帯番号)

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大分大学Gmailアドレス* (例:a2371181@oita-u.ac.jp)

相談内容を簡単に記載してください。*

希望の来所日時を記入してください。
1時間を目安に、希望の曜日と時間を記入(例:①水曜日12時~、➁水曜日13時~、金曜日15時~等)

カウンセリングについて伝えたいことがあれば記載してください。