大分大学医学部の既卒生で証明書を希望される方へ

  • 大分大学医学部の既卒生で、在学時に受けたワクチン接種等の証明書を希望される方はフォームから申請してください。
  • 証明書は郵送にてお送りします。 事務手続きの関係上、到着までに通常より２～３日程度多く日にちを要する場合があります。
  • 附属病院職員は所属する講座へ届けることも可能です。その際は備考欄に必要事項を記入してください。
  • 卒後5年以上経過された方については、対応不可能な場合もございますことをご了承ください。

氏名*（漢字）

※在学時の氏名も記入してください

生年月日（西暦）*

現在の年齢*

卒業した年月*

　例：2024年3月

学生当時の学籍番号*

※大学院もある方は両方

郵送先の郵便番号*

〒 -

郵送先の住所*

連絡先*（携帯番号）

- -

メールアドレス*

下記の必要事項を記入してください。*
①郵送か窓口での受け取りか記入してください。
②大学院に入学するため必要な場合はその旨を記入してください。
③附属病院に就職するために必要な場合はその旨を記入してください。
④発行した証明書を所属講座へ届けることを希望する場合は、講座名と担当者を記入してください。